Marca
da
bollo

       Al Sig. Sindaco 
del Comune di LOZZO DI CADORE

OGGETTO:  Richiesta autorizzazione per  [x] l’esumazione  [_] l’estumulazione straordinaria.

Il sottoscritto,  __________ nato a _______________il _________ residente a ______________ in Via _________ nr.______, cf. ________________ in qualità di() _______________________;

C H I E D E
ai sensi dell'art. 83 decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, l'autorizzazione alla  esumazione  ordinaria del defunto: 
_____________________,  deceduto _______________________attualmente sepolto nel cimitero di Lozzo di Cadore (2) campo ____, campo Rep. ____ nr. fossa ______ , 
allo scopo di: 
[_]	trasportarlo in altra concessione cimiteriale nelle disponibilità di un familiare del defunto: cimitero di ______________________________ descrizione della sepoltura (3) _____________________________ ___________________________________________________________________________________;
[_] 	per essere cremato  presso il crematorio di ______________________________________, da effettuarsi in data ________________________, con partenza alle ore ___________, per la quale operazione si chiede il rilascio della relativa autorizzazione al trasporto;
[_] esumare con raccolta dei resti ossei della salma stessa e la conseguente tumulazione in ______________, contenente i resti mortali della salma del ______________________________.

In caso di non compiuto processo di mineralizzazione della salma, il richiedente chiede l’autorizzazione alla cremazione con assenso.

	Con la presente, infine, si solleva codesto Comune da qualsiasi responsabilità, inerente la richiesta in argomento.

Data ______________ 				
Il richiedente (per esteso e leggibile)
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1) 	Indicare: il rapporto di parentela che abilita a presentare la richiesta, ovvero in qualità di diretto e più prossimo familiare del defunto, che agisce a nome e per conto di tutti i discendenti di pari grado, ovvero intestatario del contratto di concessione, ecc.
(2) 	Indicare gli estremi identificativi del campo, fila e fossa, ovvero le coordinate riportate sul contratto di concessione, ecc.
(3) 	Indicare luogo ed elementi identificativi e qualora il trasporto avvenga in altro cimitero, aggiungere “Per la quale operazione si chiede il rilascio della relativa autorizzazione al trasporto”.